“六点经验四大革新，DRG试点的“常州模式”值得借鉴”

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前几天，国务院召开了政策例行吹风会，介绍了推进公立医院优质快速发展的意见关系情况。 在介绍推进医疗保险支付办法改革的扶持性措施时，国家医疗保障局表示，全国drg、dip试点城市已经超过200个。

其中，chs-drg国家试点城市30个，dip国家试点城市71个。 因为要参加天津市和chs-drg和dip考试，所以合并后的正式考试城市正好是100个。 除国家试点城市外，试点城市半数以上的自考各地对drg支付改革的重视程度可见一斑。

目前，drg试点项目的进展情况各地不同。 截至2021年5月31日，全国30个chs-drg国家级试点城市中只有2个实现了正式收费。 虽然不是国家级试点城市，但江苏省常州市目前为数不多的进入实际支付阶段的城市之一常州市已经于2021年1月1日实现了drg正式支付，效果良好。

考虑到常州市不是国考城市，drg支付改革相关业务并不是起步较早，目前的结果并不特别容易。 那么，常州市到底什么是正确的，在drg试点课程的最后阶段能越过碰撞线吗？

走上千公里，drg的实际收费道路很长

与省内国家级试点城市相比，常州市在drg支付方面起步稍晚。 但是，常州市随后在drg的试点工作中开始加速。 2019年5月，常州市开始了drg改革的试点工作。 10月，合作公司入场，实质性改革开始。 此后，在年6月国家正式出台chs-drg集团化方案短短半年后，常州市医保局于2021年1月1日进入正式收费阶段。 此时，国家前30个试点城市中只有两个开始实际收费。

截至2021年5月，常州市drg支付率达到99.7%，整体费用与模拟预测结果的整体差异不到5%。 各级专家判断，常州市医疗保险drg支付改革方案符合国家局的drg建设要求，方案设置合理，适合应用现行方案进行医疗保险支付。

常州市chs-drg当地化集团现场论证会(照片来自常州市医疗保险局官网) )。

在考试初期，国家医疗保障局将drg考试分为三个阶段进行顶层设计(集团化方案的制定)、模拟运行和实际收费。 目前，大部分试点城市已经完成前两个阶段，已经进入或即将进入实际支付阶段。 实际的费用看起来像是最后一步，但它能否顺利进行其实与前两步密切相关。

要最终实现drg的实际支付，需要在编码规范、完整分组、组织培训、费率计算、补助政策、医疗保险结算细则等方面完成许多业务。 其中，有一个环节发生了问题，drg支付无法顺利进行。

常州市高度重视drg支付试点工作，在实施中采取了多种措施。

第一，组建多学科专家队伍提供技术支持。 为了保证改革过程各环节的正确、顺利实施，常州市聘请了国家级支付改革专家6名、联合省市级医疗保险专家6名，各学科临床专家、学科龙头专家100多人设立了常州医疗保险支付改革智库，改革drg支付模式 特别是常州市医保局多年来高度重视人才建设，医保人才储备实力雄厚，有国家级支付改革专家1人，省市级专家4人。

第二，统一认知，形成改革共识。 2019年，常州市在drg省级考试后。 常州市委、市政府高度重视，列入市委深改项目； 分管秘书长确定为召集人设立联席会议的医保、财政、卫健、人社等部门参与研究协调推进，为常州医保支付制度奠定了多方联动、统筹步伐的改革基调。

第三，加强组织的信息表达和培训。 常州市相关机构对drg试点中的要点热点命题进行了多次探讨和培训，涵盖包括试点医院和非试点医院在内的各学科参与专家120余人。 除了专家会议的信息表达外，相关机构还建立了支付改革信息表达群，为医院提供了随时可以进行专业解答的信息表达渠道。 据统计，分组、编码、业务各方面的答疑量超过100人次/天。

第四，支付制度逐步平稳过渡。 常州市由于drg支付试点工作所需的流程压缩起步较晚，改革初期没有规定先行先试、后判、再应用的基本原则。 另外，在试点阶段始终倡导时间服从效应、先进技术和专业经验并重的改革基本原则，为推进改革工作夯实基础，实事求是。

第五，构建完整的drg支付辅助体系。 常州市借鉴各地经验教训，为试点drg支付构建了较为全面的支撑体系。 首先，引入了能够全面覆盖drg基金安全管理工作诉求的智能管理平台。 其次，通过多指标综合评价体系构建了医疗保险多维绩效评价体系。 这些措施为drg随后的实际支付顺利实施奠定了坚实的基础。

第六，细化预付制工具的探索。 在对DRG支付工具深入了解后，常州市相关机构清醒地认识到DRG的局限性，积极开展了越来越多的创新支付模式探讨。 对于不适于支付drg的康复、精神疾病病例，探索其专用于康复、精神疾病病例支付工具的可能性； 与中医药应用比较进行drg优化。

通过这些措施，常州市drg试点兼顾务实创新，有效合作，体现了改革成效首次显现的优势。 全市drg基础数据的规范性和医疗保险基金的录用效率明显提高； 飞行员医院平均医疗费用增长率明显下降，且分级诊疗和中医支持等效果也初步显现。 最终，常州市的drg试点工作要在最后阶段实现超越，率先碰撞进入实际收费阶段，是非常不容易的。

常州drg试点成功经验的启示是如何用新闻化技术实现赋能？

合理、前瞻性地应用新闻技术无疑是常州drg试点率先冲突的一大因素。 作为常州市drg试点工作的技术支撑方，平安医疗健康管理股份有限企业(以下简称平安医疗保险科技)，在整个流程中提供优质、高响应的服务，通过多方创新加快系统部署落地。

新闻化系统的革新

实施drg支付是一项系统工程，需要参与者密切合作。 这就对drg新闻系统提出了很高的要求，需要结合新闻化系统实施drg支付改革后各方面业务管理功能的诉求和相关管理模式的变革提供技术支持。 结合多年从事医疗保险业务的经验，平安医疗保险科技对drg新闻化系统进行了优化创新。

数据采集是实现drg的基础，一旦出现偏差，将极大地影响drg的实施。 平安医疗保险科技的drg处理方案对此进行了创新，采用全口径采集、全数据质量控制的方法实现了病案的全数据采集。 其采集复印件包括病历的主页、结算清单、电子病历和出院总结，从而实现充分的质量管理，实现监督考核的在线化。

另外，常州drg试点在全口径数据的基础上拆解建立指标矩阵体系，建立指标的相关关系，将综合评价从指标的不好看变为如何做，实现了对全维度判断评价的支持。 另外，在易用性方面方案也进行了特别优化，采用了傻瓜式设计和个性化APP组合的配置。 包括drg集团化方案、drg结算方法、智能考核逻辑、综合评价指标配置方案提供前沿逻辑配置功能，保证系统能够快速响应业务诉求； 并且，使招聘人员更容易使用，客观上也对drg试点流程的加快产生了积极的影响。

更新业务标准

在业务标准上，常州drg试点也有所创新，由当地专家和领域专家组成的智库为项目提供了双重专业保障。 在分组器建设中，常州drg试验严格按照chs-drg核心组，结合大数据对200多万份病案首页数据样本进行了优质采集拆解，生成了本土化细分方案。

这个针对过大数据优化的本地化细分方案为专家提供了详细的数据支持，当地和领域的专家在半年内完成了8次200多人的专业论证。 最终完成了符合国家建设标准、符合常州实际现状的当地drg组，包括366个adrg组和735个drg细分组。 该分组器也成为最快落地实施的chs-drg分组器之一。

根据具体情况，常州drg试点对结算方法进行了创新。 例如，常州drg试点综合考虑中医的特殊性，制定了相应的补偿措施。 从总体上看，2021年1季度中医平均占全市2.46%，中医主力常州市中医院增长2.93%。 另外，中医平均费用也呈减少趋势，2021年3月平均费用比1月下降约6.78%，呈现中西医费用结构调整趋势。

项目模式的创新

常州drg试点还将对项目模式进行创新，采用局院联动、同步推进的实施方法，通过一体化推进保障落地效果，从根本上优化病案质量管理，提高纳入结算效果，加强院内精细化管理，加强院内价格和质量管理，加强医院质量管理 事实表明，这种局院一体化模式能够找到局院的共鸣，携手应对支付制度改革，加快drg试点进程。

drg监管创新

常州市医保局在drg试点过程中引进智能监管技术，选取1041个大数据模型，逐一筛查结算病例，自动识别分组高、不符合住院标准、费用转嫁等drg支付常见欺诈行为 计划还将nlp技术叠加到临床知识库上，采用大数据挖掘模型，实现了医疗保险基金在打包支付方法上的风险和医疗服务质量的双重控制管理，实现了95%的precision，降低了医疗保险局的运营压力

自2007年6月智能监管工作试运行计算以来，系统共收到疑似违规病例约4500例，疑似平均月违规病例370例。 人工讨论的结果是，实际违规病例数共计4000例，考核模式的符合率接近88%。 这种创新的技术手段比较有效地抑制了新的支付风险下影响基金支付稳定的安全隐患，提高了考核工作的效率，促进了基金的合理采用，保障了投保人的切身利益。

常州drg支付试点建设中的优异成绩只是医保技术在医保行业持续深耕的一部分成绩。 目前，平安医疗保险科技与医疗保险综合处理方案相比得到了各地医保局的广泛认同，在全国医保系统招标中斩获相当多。

2019年5月中标国家医疗保障局医疗保障新闻平台建设项目第七包宏观决策大数据应用子系统、运行监控子系统采购项目以来，平安医保科技先后在各省、市医保智能监管平台、drg/dip等多家 截至今年6月，累计中标22个省医疗保险平台建设项目。

随着drg支付试点的深入，许多城市意识到drg支付已成为不可逆转的浪潮，螳螂与其停下车，不如积极顺应时代潮流。 这也是drg支付试点城市更多的原因。

作为其中的优秀代表，常州市drg试点给我们带来了很好的参考。 借助新闻化手段的力量，起步不早的常州市实现了最后阶段的反超冲突线。 领域也在不断探索如何使用drg和dip，新的应用成果也逐渐萌芽。 动脉网也将不断关注领域的快速发展，充分借鉴国内外经验，与合作伙伴共同探讨产业生态各方面主体在drg支付方式变革中的应对措施，为医疗保险、卫健、医院、保险、医药等相关生态合作伙伴提供快速发展建议。