“医保优质快速发展要求下，支付方法改革势在必行”

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目前，我国已经建立了世界上最大规模的基本医疗保障网，基本医疗保险超过13.6亿人，参保率稳定在95%以上，贫困人口参保率稳定在99.9%以上。 十三五时期是医疗保险改革推动力最大、医疗保险功能最充分发挥、群众获得感最强的五年，可以说为全面建设小康社会奠定了基础。

国家《第十三个五年深化医药卫生体制改革计划》建立了有效运行的全民医疗保障制度，深化医疗保险支付方式改革，健全医疗保险支付机制和收益控制机制，实行精细化管理，规范医疗机构行为，控制价格，完善医疗保险支付机制。

当前进入十四五期，医疗保障工作进入新快速发展阶段，要适应贯彻新快速发展理念、构建新快速发展格局的要求，以人民健康为中心，实现优质快速发展。 其中，医疗保险支付方式的改革作为深化医药卫生体制改革、建立正向激励机制的重要线索尤为重要。

医疗保险支付方式的改革是大势所趋，也是现实的需要

近年来，随着社会经济的快速发展，群众对医疗服务的诉求得到很大释放，医疗费用迅速上升，给医保基金和参保群众带来了双重负担，党中央、国务院高度关心的看病贵问题矛盾仍然突出，看病贵问题也有进一步增高的趋势。 因此，医药卫生体制改革开始以来，国家把改革医疗保险支付方式作为医疗改革的重要任务，医疗保险支付方式改革的相关政策也频频出台。 年，党中央、国务院关于医疗保险制度顶层设计的纲领性文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称中发5号文)，进一步对医疗保险支付办法的改革提出了确定的要求。

从医疗保险管理的角度看，目前全民医疗保险已经基本实现，医疗保险管理的着力点从制度建设转移到管理服务上。 医疗保险支付方式的改革是医疗保险管理服务的核心副本。 中发5号文指出，医疗保险支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金采纳效率的重要机制。 要通过收费方法改革，切实加强医疗保险基金的购买能力，发挥医疗保险基金对医疗资源配置的调节作用。 众所周知，医疗保险基金运营的根本是收支稳定、收支平衡、略有余额，所以在控制基金总额的基础上，提高基金购买力是提高医疗保险支付效率，所谓好钢必须用在刀刃上。 dgs收费改革符合这种医疗保险管理的需要。

国家医疗保障局党组织书记、胡静林局长指出，在推进医疗保障高质量快速发展的过程中，必须打破难点，寻找支点，用医疗保险的小切口引领大改革深入进行医疗改革。 在此过程中，要持续深化支付办法改革，有序推进疾病诊断相关分组( drgs )收费国家考试、地区分数法总额预算和病种分数) dip )收费考试，推进紧密的县域医共体支付办法改革，吸引医疗机构积极规范诊疗行为，纳入总额预算。

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近日，国家医疗保障局发布的《年度医疗保障事业快速发展统计快报》(以下简称《快报》)显示，就备受瞩目的医疗保险支付改革进程，《快报》显示，30个chs-drg试点城市通过了模拟执行前的判断考核，并通过了模拟。 尽管经历了疫情的中断，chs-drg的试验还是如期进入了模拟运行阶段。

其中，常州市作为江苏省drgs试点城市，自2019年5月启动drgs改革试点工作以来，遵循顶层设计、模拟运行、实际收费安排，以一核两翼六系统为建设目标，稳步推进drgs收费改革，携手推进医疗改革深化， 2019年9月30日，常州市医疗保障局与平安医疗健康管理股份有限企业(以下简称平安医疗保险科技)签约，改革启动后，经过15个月的努力，顺利完成了所有系统的改造和试运行，疾病分组结果的临床论证，中医支持项目专家论证，中医支持项目论证，

常州市医疗保障局副局长吴震宇在全市drgs收费改革推广会上表示，常州市dgrs收费改革工作体现了三大优势。 一是实用创新并存。 锁定收费计划、系统建设、标准制定、收费流程全市四个统一目标，设定中医和儿童专科支持系数，制定基金区域总统制下的drgs费率调控法收费计划，结合常州实际情况，建立具常州特色的chs-drg收费体系 第个是有效合作。 (/S2 ) )医疗保险、财政、卫健及试点医院合作，合力推进。 采集、拆解200多万份病案首页数据样本，制成高质量的比较有效。 150多名专家20多名临床专家论证会分组出力，协助科学合理制定366个adrg组和735个drg细分组。 医院、医疗保险、第三方机构协同作战，基金结算管理系统、基金智能考核系统、综合评价管理系统等6大支撑系统按期建设和运行，drg收费改革下的支付、监管和评价3大核心应用在线化、迪 第个是出现了改革的效果。 主要体现在以下几个方面，基础数据的规范性明显提高。 今年1-3月，16所试点医院整体病案入驻率达到97.92%，病案质控合格率为98.54%，规范化病例入驻率为98.16%。 基金的招聘效率明显提高。 1-3月，医疗保险基金对16所试点医院的总结算率比去年同期增加了5个百分点，而基金的实际支付减少了约3个百分点。 16家试点医院的平均费用比去年同期下降了2.7%。 诱导分级诊疗是初步有效的。 适合基层开展的基础性疾病组病例占三级医院的比例从历史上的9.47%下降到6.21%。 中医支持效果初步显现。 从总体上看，一季度中医全市平均上涨2.46个百分点，呈现中西医费用结构调整趋势。

常州drg考试目前在江苏省内逐渐形成区域示范效应。 江苏省医保局副处长王昊昀评价说，常州拉动了时间节点，高标准推进了drg改革，奠定了drg收费正式上线的基础。

结语

党的十九届中央委员会第五次全体会议提出，十四五期经济社会快速发展必须以推进优质快速发展为主题。 医疗保险作为经济社会的重要组成部分，推动其优质快速发展是迎接医疗保险事业转型、开设新局、培育先机的必然要求。 其中，医疗保险支付方式的改革是线索，常州等先行者的创新和努力更是必要的。 (常州市医疗保护局)。