“全省唯一！无锡医保改革迈入“DRG时代””

本篇文章3030字，读完约8分钟

业界把医疗保险和医院门诊称为“纠缠不休”的一对，但彼此的关系总是在博奕中。 经过科学研究，比较有效的医疗保险支付方可以对健康服务的个人行为具有正向正确的引诱效果。 无锡市是全国30个示范点大城市之一，作为我省唯一的示范点大城市，年刚开始，就宣布通过drg对25家二级上三甲医院具体交钱。 这标志着无锡市医疗保险支付规章制度向“drg时期”迈进。

大半年出来了，drg付钱考试成绩怎么样？ 据无锡市市市医保局、医保中心数据统计，1-6月，25所示范医院门诊具体发生消费163729.50万元，医保具体报销总额158736.85万元多，超预算占3.05%，为我国drg规范标准的5%。 其中，示范点医院门诊cmi (病案组成指数值)同比上涨0.1，消费消费指数值下降0.0911，时间消费指数值下降0.0218。

/ h// h// h /

照片来自网络

drg到底是什么？

drg统称为“疾病分类诊断排序”，是以疾病诊断为重要的分类轴，对门诊患者进行分类，进行排序的方法。 简单地说，“这是为医疗保险付钱的可视化工具。 ”无锡市医疗保险中心办公室主任魏小蕾表示，drg实际上是根据门诊患者的疾病种类、病情恶化水平、治疗方法及其患者的个人优势、发病症状等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关人群”，将“人群”纳入公司包内成本，

医疗保险支付方式创新探索新的相对路径

近年来，无锡市积极推进医疗保险支付方式创新的新相对路径、新方法。 以前用总额预付款基本进行了按疾病支付、按人头支付等一系列医疗保险支付方式的创新，但过度医疗、药业消费增速、医疗保险基金支付面临员工压力等难题依然存在。 “要支付医疗保险的战术选择和招聘价值，还需要更进一步。 ”魏小蕾说。

17年无锡市刚开始在意drg医保支付的核心理念，经过调研、学习培训，4月份刚开始试点“drgs-pps”新项目，将城区25家二级上三甲医院纳入首批示范医院门诊。 一年多来，医疗保险公司共检查了25家示范医院门诊1.2万多份病历，收集了170多万份病历首页、医疗保险报销等历史记录，建立了统一标准的新闻化管理体系，完成了质量管理规范等基本工作。

今年，我国刚刚开始通水drg创新，6月26日，国家医疗保障局等4家单位发布了《关于印发疾病诊断相关群体付费国家试点城市名单的通知》，启动了全国30个示范点大城市的drg示范点。 以“快走”、“基本好”著称，无锡市被列入30个示范点大城市之一，江苏省唯一的示范点大城市。

自古流传的支付方式是定点医疗机构和医生“出售”服务项目，医疗保险承担“买”。 虽然医保全力寻找划算的方法，加大检测幅度，落实“比较有效的检测、安全用药、合理取钱”等“三比较有效”的检测，但仍然无法改变医院门诊的运营模式、医生的服药习性 但是，运行drg后，一切都会发生全局变化。

在某集团公司新项目支付后，医保支付给医院门诊的消费固定在一个消费区域，医院门诊在诊治这类疾病中消费低于医保支付的消费，节约消费将成为医院门诊的收益，更多的消费由医院门诊自己承担。 这样，推动医院门诊持续提高诊疗技术，以精湛的专业技能为患者积极制定最有效、经济快速发展的治疗方案。

打磨医院门诊精益化管理水平

“进入drg时期，对医院门诊运营管理方法的危害是多方面的。 ”无锡市中心医院副院长顾晓峰直言不讳。

首先，实施drg后，如果医院门诊能够将治疗价格控制在成本线以下，就可以获得盈余； 如果治疗费用超过成本线，医院门诊必须承担一部分以上的费用。 因此，医院门诊必须考虑价格控制，实行更有效的运营管理机制。 “我们必须计算一下医院门诊花了多少钱。 否则，就不能谈精益化管理了吗？ ”顾晓峰表示，drg的标准是“盈余残留、风险共同负担”，打磨医院门诊的精益化管理水平，drg花钱运营，就可以看出医院门诊的管理能力是否扎实。

其次，在drg的正确引导下，药品的价格、消耗品、检测现在都成了价格费用，要在医院门诊操作价格费用，必须积极缩小治疗中的水分。 这样可以合理降低“大处方”、“检查数”，减少平均住院治疗天数，进而降低患者额外的诊疗费用，使缴纳社会保险的人得到更优质、高效的健康服务，提高患者就诊满意度。

再次，根据drg支付的特点，就诊事件越复杂、比较严重，治疗方法越高，医院门诊获得的医疗保险赔偿也越多。 这将对医务人员的诊疗治疗和服务项目的确定提出较高的规定，促进医院门诊的新技术应用，提高短大水平。 如果医生学术研究不充分，诊疗不下去，就不能减少诊疗费，减少住院治疗时间，也不能指导老师治疗疾病。

对医生来说，内生动力在哪里？ 一位科主任坦率地说。 “传统的医疗保险支付方法毫无疑问无法充分获得疑难病症重症诊疗的采用价值。 难度系数高，风险高，利润不一定高。 drg最能体现这种正向的促进效果。 也就是说，技术水平越高，医疗保险支付标准也越高，越鼓励医疗水平、诊疗质量、服务能力的提高。 ”

根据无锡市中心医院的drg评估方法，截至今年5月，贵院的cmi达到1.2621，比今年上升0.1305。 ( cmi值越高表示诊疗方案的难易度系数越高)； 一些组已经覆盖了688个组(有些组越高代表健康服务范围越广)； 消费者消费指数值为1.0604，比今年下降0.0779 (指数值越低意味着治疗费越低)。

希望创新最后表明一个量会转化为质

根据我国规定，示范点大城市方案今年刚开始试运行，二零二一年刚宣布交钱。 事实上，从今年开始无锡市进入模拟运营环节，从今年开始刚宣布要交钱，比我国规定早了一年。

与具体清算方法相对照，根据drg模拟清算，今年全年度医保基金共支付25家示范医院门诊医疗费，医保基金盈余达3100多万元，医保支出有一定下降。 其中，25家示范点医院门诊cmi从的1.01上升到1.06，消费消费指数值从的1.05下降到1.03，小时消费指数值从的1.01下降到0.97。 在这一水平试运行后，各示范点的医院门诊内控管理有了一定的提高，医院门诊诊疗效率得到提高，就诊收费有了一定的操作。 年国家医疗保障局发布的全国30个drg示范点大城市今年在就业中的评比中，无锡市被评为优秀。

为了进一步提高健全清算计划草案，无锡市drg计划草案下设20个基础性疾病集团，使用区二级利率，开展全省同病等价清算，它是无锡市的一大优势。 数据显示，示范点医院门诊基本组占比从今年的10.02%降至今年上半年的6.76%，其中三级医院基本组占比从今年的8.41%降至5.37%。 这也证实了drg推行分级诊疗制度的效果，表明医疗保险支付方式的创新对医疗资源的合理配置有正向的正确引导作用。

但是，在访谈中发现，现阶段医生主动调节健康服务个人行为的推动力不够。 专家建议完善设施，增加薪酬管理制度创新，分配部分医疗保险盈余用于医生绩效考核，建立适当的奖励和约束机制，可以进一步提高医务人员的劳务企业招聘价值和权威专家的技术招聘价值。

创新再次走向深层次。 据信息显示，在25个2级以上的三甲医院示范点，基本上，年无锡市又上调了30个drg支付切口医院门诊，包括2级以上的公立医院、社区卫生服务站等。 在业内，最终的创新期待着医院门诊医疗技术的不断提高，整体诊疗服务质量持续上升的量向质的转变。 患者将以较有效的成本享受高质量的健康服务，最后完成医保基金盈余、定点医疗机构盈余、患者压力可控性的双赢形势。 杨明洁。